최근 실손의료보험 시장을 둘러싼 분위기를 보면, ‘변곡점’이라는 표현이 과하지 않을 만큼 변화의 조짐이 뚜렷합니다. 실손보험 손해율이 급격히 악화되면서 제도 유지 가능성에 대한 우려가 커졌고, 결국 정부와 연구기관이 나서 ‘5세대 실손보험’ 개편 방향을 다시 꺼내 든 상황입니다.
저도 관련 세미나 내용을 살펴보면서, 이번 개편이 단순한 수정보다는 보험 구조 자체를 전면 재정비하는 움직임에 가깝다는 점을 느꼈습니다. 특히 비급여 관리 체계를 어떻게 손보느냐가 향후 시장 판도까지 좌우할 수 있다는 생각이 들었습니다.
5세대 실손보험 논의 재점화 : 핵심은 ‘비급여 재분류’
보험연구원이 12월 8일 공식 세미나에서 발표한 개편 방향을 보면, 가장 중심이 되는 부분은 비급여 항목을 중증·비중증으로 재분류하는 것입니다.
즉, 중증 질환과 관련된 비급여는 보장을 유지하거나 강화하고, 과잉 진료 가능성이 높은 비중증 항목은 보장을 축소하는 방식입니다.
비중증 항목에는 도수치료나 체외충격파, 각종 비급여 주사 등이 포함되는데, 이 영역은 의료시장에서도 과잉 청구 논란이 꾸준히 제기되어 왔습니다. 보험사 손해율이 악화된 원인 중 하나로 지목된 만큼, 개편 과정에서 가장 큰 변화가 예상되는 부분입니다.
급여 구조까지 손보는 논의 : 공보험 체계와의 정합성 강화
이번 논의에서 흥미로웠던 부분은 실손보험이 단순 민간보험 역할에서 벗어나 건강보험 체계와 더 밀접하게 연동되는 방향을 고려하고 있다는 점입니다.
세미나에서는 실손 주계약(급여 부분)의 외래 보장 구조도 건강보험 본인부담 체계와 연결해 정책 일관성을 높이자는 의견이 제시됐습니다. 이는 실손보험이 단순히 보험료를 산정하는 차원을 넘어, 의료 이용 패턴에 영향을 주는 정책적 도구로까지 확장되는 흐름으로 볼 수 있습니다.
저는 이 부분이 앞으로 실손보험의 ‘성격’을 바꾸는 시발점이 될 수 있다고 생각합니다. 공보험·민간보험 간 역할 조정이 제대로 이루어진다면, 불필요한 의료이용을 줄이는 데도 긍정적인 영향을 줄 수 있을 것입니다.
전문가들이 제시한 비급여 관리 대안들
이번 논의에는 비급여 관리의 실질적인 방법론도 함께 제안됐습니다. 대표적으로 나온 내용은 다음과 같습니다.
1) 비급여 항목 표준 코드·명칭 정비
2) 공보험 청구 시 비급여 내역 보고 범위 확대
3) 비급여 가격 상한제 도입 가능성
4) 신규 비급여 항목 사전 승인제
특히 신규 비급여 승인제는 최근 의료 현장에서 빠르게 늘어나는 신의료기술·비급여 항목을 통제하자는 취지인데, 저는 이 내용이 앞으로 큰 논쟁거리가 될 수 있다고 봅니다. 의료계·보험업계·정부가 조율해야 할 지점이 많기 때문입니다.
또 보험연구원 측에서는 “비급여를 관리하더라도 의료 제공자가 새로운 비급여를 개발하면 효과가 반감된다”며 ‘의료인 유인수요’ 문제를 경계하기도 했습니다. 이 때문에 공·사보험 정보 연계, 허위·과잉 청구 방지체계 구축이 필수 요소로 거론되고 있습니다.
보험사들, 전략보다 ‘확정 후 대응’에 집중
이번 개편 논의가 구조적으로 크다 보니, 보험사들도 섣불리 전략을 정하기보다는 확정안 발표 이후에 대응 체계를 정비하는 것이 우선이라는 분위기가 강합니다.
그 이유는 크게 세 가지입니다.
1) 비급여 분류 기준이 아직 명확하지 않음
2) 자기부담률·한도 조정 등 핵심 요소가 결정되지 않음
3) 이해관계자가 많아 최종안 변동 가능성이 큼
따라서 업계는 지금 적극적인 전략보다는, 제도 확정 이후 필요한 상품 개정·심사 기준 조정·요율 산정 방식 등을 미리 점검하는 단계에 머물러 있습니다.
대형 보험사들의 움직임이 시장 기준이 될 가능성
5세대 실손의 상용화 시점이 가까워질수록 업계에서는 몇몇 대형사의 행보에 주목하고 있습니다.
1) 삼성화재
실손 시장 점유율이 높아 요율·보장구조·자기부담 설정이 업계 전체의 기준이 될 가능성
2) DB손해보험
논의 과정에서 실무 책임자 의견이 얼마나 반영될지가 관건
향후 상품 재편 범위가 어디까지 확대될지 관심 집중
3) 현대해상
실손 보유량이 많은 회사로, 전환 안내·소비자 커뮤니케이션 방식이 시장 반응에 영향
4) KB손해보험
실손과 건강보험성 상품을 동시에 운영하는 구조라 이번 개편이 전체 포트폴리오 조정으로 이어질 가능성
이처럼 상위 보험사들의 결정은 시장 전체 상품 개편 방향을 사실상 정하는 역할을 할 수 있기 때문에, 확정안 발표 이후 발표되는 각사의 공식 입장이 중요한 참고 자료가 될 것입니다.
5세대 실손 개편의 성패는 어디에서 갈릴까?
제가 이번 논의 내용을 정리하면서 가장 크게 느낀 이슈는 명확합니다.
중증은 확실히 보장하고, 비중증은 억제한다.
이 단순한 원칙을 어떻게 정교하게 구현하느냐가 모든 결과를 좌우합니다.
1) 비급여 관리 체계를 다시 설계할 수 있을지
2) 공·사보험이 데이터를 연결해 허위·과잉 청구를 막을 수 있을지
3) 보험사·의료계·정부가 현실적인 기준에 합의할 수 있을지
이 세 가지가 5세대 실손의 성공을 결정할 것이라고 보입니다.
내년 초 발표될 확정안과 초기 시행 결과는 결국 2026년 실손보험 시장의 지형을 바꿀 수 있는 분수령이 될 가능성이 큽니다.
저 역시 이번 개편이 단순한 비용 조절이 아니라, 의료 이용과 민간보험의 방향성을 다시 잡는 계기가 되기를 기대하고 있습니다.